В наше время, в акушерстве частота воспалительных заболеваний не имеет тенденции к снижению. В России и во многих цивилизованных странах отмечается рост вагинальных инфекций, которые твердо занимают первое место в структуре акушерско-гинекологической заболеваемости.

Использование современных технологий в клинической микробиологии дало возможность значительно расширить исследования и показать, что негативное влияние факторов окружающей среды на микрофлору влагалища, а также макроорганизма различной локализации, ведет к формированию различных патологических процессов как невоспалительного, так и воспалительного генеза.

Невзирая на существенные успехи, которые достигнуты в профилактике, терапии и диагностике дисбактериозов влагалища, их частота продолжает оставаться высокой. Основная причина этого - рост числа иммунодефицитных состояний, которые наблюдаются в связи с частыми стрессами, неправильным питанием, ухудшением экологической обстановки, фармакологическим бумом с бесконтрольным употреблением лекарственных препаратов, особенно, антибиотиков. Чаще всего генитальная инфекция вызвана несколькими патогенными факторами - грибами, бактериями, вирусами, простейшими, которые провоцируют заболевания, схожие по клиническому течению, но различные по патогенезу и методам лечения.

Наиболее важное значение вагинальные инфекции имеют в акушерской практике, потому что являются частой причиной развития различных осложнений в период беременности, а также в родовом и в послеродовом периодах. Осложнения гестационного периода и родов, которые связаны с нарушениями микроценоза влагалища, это - угроза прерывания беременности, выкидыши, преждевременное излитие околоплодных вод, преждевременные роды, хориоамнионит, рождение детей с признаками внутриутробной инфекции, хронической гипоксией, малой массой тела; в послеродовом периоде - эндометрит, появление раневой инфекции родовых путей.

Этиология

В основном возникновению вагинального кандидоза способствуют грибы рода Candida albicans, в 95% случаев данного заболевания. На данный момент известно 196 видов грибов рода Candida. Более 27 видов из них выделено со слизистых оболочек человека.

Эпидемиология, патогенез, клиническая картина

В соответствии со статистическими данными, Candida albicans обнаруживают: во влагалище - у 10-17% небеременных женщин, на слизистой полости рта - у 20-60%, в кишечнике у 20-50% здоровых людей. Кроме того по данным литературы, 75% женщин репродуктивного возраста имели в анамнезе, хотя бы, один случай заболевания вагинальным кандидозом. У беременных женщин данное заболевание случается в 30-40% случаев, перед родами этот показатель увеличивается до 45-50%.

В период беременности вагинальный кандидоз, чаще всего, характеризуется бессимптомным течением и частыми рецидивами. Беременные женщины с этим заболеванием могут быть источником внутриутробного, и постнатального инфицирования новорожденных. На протяжении последних 20 лет частота заболеваемости кандидозом среди доношенных новорожденных выросла с 2% до 16%, т.е. увеличилась в 8 раз.

Развитие кандидоза состоит из следующих этапов: прикрепление (адгезию) грибов к поверхности слизистой оболочки с ее колонизацией, внедрение (инвазию) в эпителий, преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки, попадание в соединительную ткань собственной пластинки, преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов, проникновение в сосуды, гематогенную диссеминацию с поражением различных органов и систем.

При вагинальном кандидозе инфекционный процесс, как правило, локализуется в поверхностных слоях эпителия влагалища. Кандидозная инфекция может долгое время находиться на этом уровне в связи с образованием динамического равновесия между грибами, не проникающими в более глубокие слои слизистой оболочки, и макроорганизмом, который сдерживает такое проникновение, но не может полностью препятствовать возбудителю. В случаях нарушение этого равновесия происходит либо обострение заболевания, либо выздоровление или ремиссия.

Кандидоз часто связан с нарушениями микроценоза влагалища. В зависимости от течения вагинального микроценоза различают следующие формы кандидозной инфекции:

• Бессимптомное кандидоносительство, т.е отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания, грибы определяются в низком титре (менее 104 КОЕ/мл), а в составе микробных ассоциантов вагинального микроценоза полностью преобладают лактобациллы в большом количестве.
• Истинный кандидоз, дрожжеподобные грибы выступают в роли моновозбудителя, при этом вызывая клинически выраженную картину заболевания. В вагинальном микроценозе грибы Candida присутствуют в высоких титрах (более 104 КОЕ/мл) и лактобациллы (более 106 КОЕ/мл) при отсутствии каких-либо значимых титров других условно-патогенных микроорганизмов.
• Сочетание бактериального вагиноза и вагинального кандидоза, в полимикробных ассоциациях грибы участвуют как возбудители заболевания. В таких случаях дрожжеподобные грибы обнаруживают, как правило, в высоком титре, на фоне чрезвычайно большого количества гарднерелл и облигатно анаэробных бактерий (более 109 КОЕ/мл) при резком уменьшении количества или полном отсутствии лактобацилл.

Вагинальный кандидоз передается преимущественно половым путем. Следует отметить, что во время беременности его частота повышается в 2-3 раза. Столь высокая частота кандидозной инфекции в период беременности обусловлена рядом факторов: нарушением гормонального баланса в организме, в эпителиальных клетках влагалища накоплением гликогена , высокий уровень прогестерона обладающего иммуносупрессорным действием и также присутствие фактора иммуносупрессии в сыворотке крови, связанного с глобулинами. Кроме того установлена прямая связь между частотой возникновения вагинального кандидоза и сроком гестации.

Вагинальный кандидоз обычно характеризуется следующими симптомами:

• жжение, зуд, раздражение в области наружных половых органов;
• умеренные обильные или творожистые выделения из половых путей;
• усиление зуда после водных процедур, полового акта и во время сна;
• неприятный запах, который усиливающийся после половых контактов.

Принято различать 3 клинические формы генитального кандидоза:

• острый урогенитальный кандидоз;
• кандидоносительство;
• хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз.

Одна из основных особенностей течения генитального кандидоза - это его частое сочетание с условно-патогенной бактериальной микрофлорой, которая обладает высокой литической и ферментативной активностью, что создает благоприятные условия для внедрения грибов в ткани.

Диагностика

Диагностирование вагинального кандидоза базируется на данных объективного исследования и клинических симптомах заболевания. Среди лабораторных методов приоритет должен быть отдан посеву вагинального отделяемого. Этот метод позволяет установить этиологию заболевания, т.е. определить видовую принадлежность возбудителя и дать его количественную оценку, а также может служить контролем эффективности лечения. Проводимая параллельно микроскопия вагинального мазка, окрашенного по Граму, даст возможность оценить сопутствующую грибам микрофлору (лактобациллы, анаэробы), а от ее состояния зависит выбор рациональной терапии.

Лечение

Лекарственные препараты для лечения вагинального кандидоза подразделяют на следующие группы:

• триазолы (итраконазол, флуконазол);
• имидазолы (миконазол, клотримазол, эконазол, кетоконазол);
• полиены (натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В);
• препараты других групп (нитрофунгин, гризеофульвин, иодат поливинил пиромедон, циклопирокс);
• комбинированные препараты (неомицин + натамицин + гидрокортизон, нистатин + полимисин В + неомицин, миконазол + метронидазол и др.).

К препаратам, которые применяют для лечения вагинального кандидоза у беременных, предъявляют особые требования. Кроме минимальной способности индуцировать развитие резистентности у возбудителей и высокой эффективности, препараты должны характеризоваться хорошей переносимостью для матери и низкой эмбриотоксичностью. Применение некоторых противогрибковых препаратов противопоказано в период беременности в связи с наличием у них тератогенного эффекта.

Для снижения риска нежелательных эффектов у матери и плода наиболее безопасным в период беременности является интравагинальный путь введения антимикотиков. При таком способе введения редукция клинической симптоматики и выздоровление наступают быстрее.

Применение Пимафуцина при лечении кандидоза у беременных

В последние годы для лечения вагинального кандидоза при беременности стал широко применяться препарат из группы полиеновых антибиотиков Пимафуцин (натамицин). Натамицин взаимодействует с эргостеролом клеточных мембран грибов и нарушает их целостность и функции, что приводит к гибели микроорганизмов. Одним из главных достоинств препарата является низкая токсичность. Тератогенное действие не наблюдалось при назначении Пимафуцина беременным женщинам даже в высоких дозах - до 100 мг/сут. При интравагинальном введении он не вызывает системных эффектов, а также раздражения кожи и слизистых оболочек. Высокая безопасность для матери, плода и новорожденного, наряду с высокой эффективностью, является основным фактором, определяющим применение препарата в период беременности и грудного вскармливания. Пимафуцин обладает широким спектром активности в отношении различных видов грибов. К нему особенно чувствительны Candida albicans и другие дрожжеподобные грибы, меньшую чувствительность к Пимафуцину проявляют дерматофиты. В отличие от имидазолов препарат не влияет на нормальную бактериальную флору. К достоинствам Пимафуцина относится и разнообразие лекарственных форм, позволяющее при необходимости сочетать местное лечение с системным.

В клинических исследованиях препарата принимало участие большое количество женщин с цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими, грибами и условно-патогенной микрофлорой. Эффективность Пимафуцина была доказана во всех этих исследованиях. По их результатам, эффективность лечения препаратом вагинального кандидоза составляет 82-94%.

Опыт применения Пимафуцина для лечения вагинального кандидоза у беременных в течение последних 5 лет подтвердил безопасность и высокую эффективность этого препарата.

Пимафуцин назначали, начиная с I триместра беременности, при острой форме вагинального кандидоза - по 1 влагалищной свече (100 мг натамицина) 1 раз на ночь в течение 3-6 дней, а при рецидиве хронической инфекции - 6-9 дней в той же дозировке. Одновременно пациентки получали Пимафуцин внутрь в кишечнорастворимых таблетках (100 мг натамицина) - по 4 таблетке в течение 5 дней. Женщин предупреждали о необходимости полового покоя в течение 2-3 недель и лечения супруга (партнера).

Данные опроса пациенток показали, что уже на 2-3 день лечения они отмечали улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (94%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8-10 в поле зрения.

Недостаточная эффективность проводимого лечения отмечалась лишь у женщин, которые на протяжении длительного времени страдали рецидивирующим вагинальным кандидозом и проходили неоднократные курсы лечения различными препаратами, что вероятно могло стать причиной видовой селекции штаммов грибов Candida, которые стали устойчивы к традиционно используемым лекарственным средствам.

Также стоит отметить, что после проведенного курса лечения у беременных улучшалось общее самочувствие, внутриутробное состояние плода, исчезали симптомы угрозы прерывания беременности и т.д.

Таким образом, при лечении вагинального кандидоза Пимафуцином клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что данный препарат является высокоэффективным средством лечения вагинального кандидоза. Пимафуцин быстро купирует симптомы вагинального кандидоза, удобен в применении, не оказывает отрицательного влияния на состояние плода и новорожденного, не вызывает побочных реакций при приеме. Следует также отметить высокую эффективность препарата при рецидивирующем течении заболевания и уменьшение колонизации грибов рода Candida в прямой кишке после его приема.

Сочетание высокой эффективности и безопасности Пимафуцина позволяет широко использовать его в акушерской практике, что существенно расширяет арсенал средств для лечения вагинального кандидоза при беременности.

по материалам исследований д.м.н. В.Л.Тютюнник
Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Москва